Серцево-легенева реанімація < Мобільна програма Патруль

Сьогодні проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) дозволяє відновити кровообіг у 17,4-61,2% пацієнтів після раптової зупинки кровообігу. При цьому 18,5% осіб, які перенесли СЛР, проживають 7 років і більше.

Результат СЛР залежить від часу початку і правильності виконання комплексу реанімаційних заходів. Так, щорічно в світі реєструють більше 200 000 реанімацій в умовах стаціонару, в результаті яких до життя повертають близько 70 000 пацієнтів (35% посилити боротьбу). Однак в позалікарняних умовах вдається реанімувати тільки 5% хв.орих.

СЛР сьогодні є активно розвиваються напрямком медицини. Розробкою і систематизацією стандартів по СЛР займаються Американська асоціація серця (American Heart Association, AHA) і Європейська рада з реанімації (European Resuscitation Council, ERC). Для узагальнення результатів проведених в різних країнах світу досліджень і вироблення міжнародних консенсусних рішень по СЛР в 1991 був створений Міжнародний об'єднаний комітет з реанімації (International Liason Comittee on Resuscitation, ILCOR). Останні перегляди рекомендацій по СЛ були здійснені ERC і AHA в 2005 р Особливий акцент в цих рекомендаціях зроблений на навчанні осіб, які не мають спеціальної медичної підготовки, прийомам порятунку життя. Це обумовлено тим, що ВОК можлива в будь-яких умовах і за відсутності медичного персоналу, підготовлений ного до проведення СЛР, а найбільш ефективною є надання невідкладної допомоги саме в перші хв.илини.

Особливістю рекомендацій ERC і АНА 2005 року є відсутність показань до виявлення не менше двох ознак клінічної смерті (табл. 1). Випадковим свідкам рекомендовано починати реанімаційні заходи при відсутності у потерпілого свідомості.

СЛР не проводять:

1) при наявності ознак біологічної смерті;

2) при наявності ознак смерті мозку;

3) в термінальних стадіях невиліковних хв.ороб;

4) при неоперабельних злоякісних новоутвореннях з метастазуванням;

5) якщо точно відомо, що з моменту зупинки кровообігу пройшло більше 25 хв. в умовах нормотермії.

Комплекс заходів СЛР умовно поділяють на 3 стадії:

I - негайну, стадію елементарного підтримання життя;

II - спеціалізовану, стадію подальшої підтримки життя;

III - постреанімаційному періоді, стадію тривалої підтримки життя.

Стадія елементарного підтримання життя

Мета: екстрена оксигенація і відновлення прохідності дихальних шляхів.

Ця стадія включає відновлення прохідності дихальних шляхів, підтримку дихання і кровообігу без використання спеціальної техніки в позалікарняних умовах до прибуття спеціалізованої бригади реаніматологів. Реанімаційні заходи повинен почати негайно безпосередньо на місці події його свідок.

Згідно з рекомендаціями ESR 2005 р. особи, навчені основам СЛ, що стали свідком ВОК у дорослого, повинні негайно розпочати СЛР у вигляді 30 компресій грудної клітини (непрямий масаж серця) з частотою 100 компресій в 1 хв. з подальшим здійсненням двох видихів в рот хв.орого. Інші очевидці повинні зателефонувати 103. Реанімаційні заходи в такому режимі

Таблиця 1. Ознаки клінічної смерті

Головні ознакиДодаткові ознаки
Відсутність пульсу на магістральних артеріальних судинах (сонної, стегнової, плечової)Відсутність свідомості
Блідість і ціаноз шкірних покривів
Атонія
Арефлексія
Відсутність самостійного диханняАдинамія
Розширення зіницьНеприродне положення тіла

Таблиця 2. СЛР дорослих, дітей і немовлят, що проводиться непрофесійними рятувальниками

Крок / діїДорослі та діти старше 8 р.Діти 1-8 р.Діти до 1 р. (крім новонародж.)
Дихальні шляхиЗакидання голови
Штучне диханняПочати з двох вдування повітря трив. 1 с
Обструкція дихальних шляхів стороннім тіломАбдомінальний поштовхПоплеск. по спині і удар по грудній клітці
Закритий масаж серця
Місце натисканняПосередині грудної клітини між соскамиБезпосер. нижче соскової лінії
Техніка натискання на грудину: натискати сильно і швидко з повною декомпресієюДвома руками: основою однієї долоні, накривши її зверху другий долонеюДвома руками: основою однієї долоні, накривши її зверху другою долонею або однією рукою (основою однієї долоні)Двома пальцями
Глибина натискання на грудину4 - 5 см1/3 - 1/2 товщини грудної клітини
Частота натискань на грудиБлизько 100 в 1 хв
Дефібриляція
Автоматичні зовнішні дефібрилятори (АЗД)Використовувати електроди / апаратуру для дорослихЗастосувати після 5 циклів СЛР. Використовувати електроди / апаратуру для дітей. При її відсутності використовувати АЗД та електроди для дорослихНе реком. для дітей у віці до 1 року

(30 компресій і 2 видиху) необхідно продовжувати до прибуття спеціалізованої бригади для надання професійної медичної допомоги.

Особи, які не навчені основам СЛ або не бажають проводити штучне дихання з рота в рот, повинні виконувати компресії грудної клітини з частотою 100 в 1 хв. до прибуття спеціалізованої бригади. Це дозволить збільшити число свідків, які проявлять бажання проводити СЛР, що може підвищити частоту вижили після ВОК. Такий підхід підтримують не всі дослідники, однак найближчим часом очікується перегляд рекомендацій по СЛ, в якому будуть проаналізовані нові дані, в тому числі контрольованих досліджень, про ефективність такої тактики. Сьогодні ERC констатує, що проведення тільки непрямого масажу серця, безумовно, краще відмови від реанімації взагалі.

Завдання поліпшення виживання хворих, які перенесли ВОК, шляхом підвищення частоти проведення ранньої та якісної СЛР ставить в своїх рекомендаціях 2005 року і АНА (див. Табл. 2). У порівнянні з попередніми рекомендаціями АНА в 2005 р внесла такі зміни в методику проведення СЛР, виконувану непрофесіоналами, що полегшує її проведення:

1. При наданні допомоги одним рятувальником немовляті або дитині без свідомості залишити пацієнта і зателефонувати за номером невідкладної допомоги можна лише після виконання 5 циклів компресій грудної клітини та штучної вентиляції (близько 2 хв.).

2. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів слід закинути голову потерпілого (а не висувати вперед нижню щелепу).

3. Необхідно протягом 5-10 с (але не більше 10 с) перевірити наявність нормального дихання у дорослого без свідомості і наявність або відсутність дихання у дитини без свідомості.

4. Перед вдуванням повітря потерпілому рекомендовано зробити нормальний (неглибокий) вдих.

5. Тривалість кожного вдування повітря повинна складати 1 с. Кожне вдування повітря повинно викликати екскурсію грудної клітини.

6. Якщо під час першого вдування повітря грудна клітка потерпілого не здійснює екскурсію, то перед другим вдуванням слід повторити закидання голови.

7. Не рекомендовано перевіряти наявність ознак кровообігу. Після двох вдування повітря негайно слід починати закритий масаж серця (цикли натискань на грудину з штучним диханням).

8. Необхідно користуватися єдиним співвідношенням частоти натискань і вдування для всіх категорій постраждалих - 30: 2.

9. Дітям закритий масаж серця рекомендовано проводити однієї або двома руками на рівні соскової лінії.

Зміни були внесені також в рекомендації для медичних працівників (Лікар), які проводять базові реанімаційні заходи (табл. 3). Основні з них такі :

1. Якщо дитина або дорослий раптово втратив свідомість поза лікарнею, спочатку необхідно викликати «швидку допомогу» і взяти АЗД, а потім приступити до СЛР і провести дефібриляцію.

2. Немовлятам і дітям без свідомості, а також потерпілим з імовірно гіпоксичної ВОК (утоплення, травма, передозування наркотиків) спочатку необхідно провести СЛР (5 циклів або 2 хв. СЛР), потім викликати службу невідкладної медичної допомоги.

3. У травмованих з підозрою на пошкодження шийного відділу хребта, які перебувають без свідомості, забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів залишається пріоритетним. Якщо вільну прохідність не вдається забезпечити висуванням вперед нижньої щелепи, слід закинути голову травмованого.

4. Надмірна вентиляція (занадто багато вдування повітря в 1 хв., занадто великі за обсягом вдування або занадто великої сили) може завдати шкоди, тому її не слід застосовувати.

5. Закритий масаж серця необхідно проводити з адекватною частотою, глибиною і достатньою компресією, перерви в натисканні повинні бути зведені до мінімуму.

6. Слід використовувати співвідношення частоти натискань і вдування 30: 2 при СЛР постраждалих будь-якого віку, якщо реанімацію виконують два рятувальника, а також при реанімації дорослих одним рятувальником. При проведенні СЛР дітей та немовлят двома Лікар рекомендоване співвідношення натискань і вдування становить 15: 2.

7. При наявності повітропроводів не слід переривати закритий масаж серця для вентиляції в ході СЛР двома рятувальниками.

8. Перший рятувальник повинен безперервно виконувати закритий масаж серця, другий - робити штучне дихання з частотою 8-10 в 1 хв. (одне вдування кожні 6-8 с).

9. Якщо в СЛР беруть участь більше двох Лікар, то кожні 2 хв. реаніматор, що виконує закритий масаж серця, повинен бути змінений.

Таблиця 3. Базові реанімаційні заходи у немовлят, дітей і дорослих

Крок / діяДорослі: для непроф. рятув. старше 8 років, для Лікарів підлітк. вік і старшеДіти: для непроф. рятув. 1 рік - 8 років, для Лікарів від 1 року і до підлітк. віку

Немовлята:

до 1 р.

(крім новонародж.)

Дзвінок за номером служби невідкладної допомоги (якщо реанімацію проводить одна рятувальник)Зателефонувати, якщо потерпілий без свідомості. Для Лікар: якщо ймовірна асфіксична ВОК, викликати невідкладну допомогу після 5 циклів СЛР (2 хв)Викликати невідкладну допомогу після 5 циклів СЛР
Дихальні шляхиЗакидання голови (Лікар висування вперед нижньої щелепи потерпілого при підозрі на травму)
Штучне диханняПочати з двох вдувань повітря тривалістю 1 сек.
Лікар: штучне дихання без проведення закритого масажу серця10-12 вдувань в 1 хв. (1 вдування кожні 5-6 сек)12-20 вдувань в 1 хв. (одне вдування кожні 3-5 сек)
Лікар: штучне дихання в ході СЛР при наявності воздуховоду8-10 вдувань в 1 хв. (одне вдування кожні 6-8 сек)
Обструкція дихальних шляхів стороннім тіломАбдомінальний поштовхПоплеск. по спині і удар по грудній клітці
Кровообіг
Лікар: перевірка пульсу (менше 10 сек)Сонні артерії (у дітей Лікарі можуть перевірити пульс на стегновій артерії)Плечові і стегнові артерії
Місце натисканняПосередині грудної клітини між соскамиБезпосер. нижче соскової лінії
Техніка натискання на грудину: натискати сильно і швидко з повною декомпресієюДвома руками: підставою однієї долоні, накривши її зверху другий долонеюДвома руками: підставою однієї долоні, накривши її зверху другий долонею або однією рукою (підставою однієї долоні)

Один рятувальник: двома пальцями

Лікар або два рятув.: двома великими пальцями з обхватом грудної клітки руками

Глибина натискання на грудину3-5 см1/3 - 1/2 товщини грудної клітини
Частота натискання на грудинуБлизько 100 в 1 хв.
Співвідношення частоти натискань і вдування

30:2

(Один або два рятув.)

30:2 (Один рятув.) Лікар: 15:2 (два рятув.)
Дефібриляція
АЗДВикористати електроди/апаратуру для дорослих. Лікар: при наданні допомоги поза установи можна виконати 5 циклів СЛР з подальшою дефібриляцією, якщо рятувальники прибули після 5 хв або втрата свідомості сталася без свідків

Лікар: при раптовій втраті свідомості поза лікувальним закладом застосувати АЗД якнайшвидше

Всім: застосувати після 5 циклів СЛР. Використовувати електроди / апаратуру для дітей. При її відсутності використовувати АЗД та електроди для дорослих

Не реком. для дітей до 1 року

Стадія подальшої підтримки життя

Мета: відновлення самостійного кровообігу, яке забезпечує спеціалізована бригада.

Стадія подальшої підтримки життя включає медикаментозну підтримку, діагностику виду порушення ритму серця і дефібриляцію на тлі методів I етапу з контролем серцевого ритму кожні 2 хв.:

1. Медикаментозна підтримка. ESR рекомендує два шляхи введення лікарських препаратів: - в / в в центральні (підключичні або яремні) або периферичні вени. В цьому випадку препарат слід розводити в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. - Ендотрахеальний - введення препаратів за допомогою катетера в ендотрахеальну трубку. У цьому випадку дозу препаратів слід підвищити в 2 рази і розводити в 5-10 мл води для ін'єкцій. У рекомендаціях АНА зазначено, що внутрішньовенне і внутрішньо-кісткове введення препаратів краще ендотрахеальної введення. Відзначено також, що час введення лікарських речовин не має вирішального значення. Головне - скорочення проміжків між надавлюваннями на грудну клітку.

Адреналін (1 мг) слід ввести відразу після здійснення внутрішньовенного доступу. Незалежно від інших дій, адреналін рекомендовано вводити в дозі 1 мг кожні 3-5 хв.. Реанімаційні заходи здійснюють у такому режимі до відновлення ефективного серцевого ритму або до переходу фібриляції шлуночків (ФШ) і шлуночкової тахікардії (ШТ) в шоконепереборний ритм. Замість першої або другої дози адреналіну, відповідно до рекомендацій АНА, можна одноразово ввести вазопресин.

Атропін (3 мг одноразово болюсно) є препаратом вибору при документованої асистолії. При асистолії і брадикардії, резистентних до введення атропіну, можна ввести еуфілін 5 мг / кг в / в (250-500 мг 2,4% розчину).

2. Дефібриляція. Проводять при виявленні у потерпілого ФЖ або ЗТ. Електроди необхідно розмістити в класичній грудинно-верхівкової позиції (грудинний електрод встановлюють праворуч від грудини під ключицею, верхівковий - по середовищ-неключичної лінії приблизно на рівні ЕКГ-електрода у відведенні V6) або в інших допустимих позиціях. Сила тиску на електроди повинна становити для дорослих 8 кг.

Тактика проведення дефібриляції і її медикаментозного супроводу:

• Після здійснення розряду слід продовжити СЛР ще протягом 2 хв. без визначення змін ритму, потім швидко перевірити серцевий ритм і при наявності персистуючих-нього ФЖ / ШТ провести другий розряд. Продовжити СЛР протягом 2 хв., потім знову перевірити ритм. Енергія першого і наступних розрядів для монополярних дефібриляторів - 360 Дж, для біполярних - 150-200 Дж з подальшим підвищенням до 360 Дж (за рекомендаціями AHA наступна величина заряду може бути такою ж або більшою).

• При збереженні ФШ / ШТ ввести адреналін і безпосередньо за цим зробити 3-й розряд дефібрилятора. Продовжити СЛР протягом ще 2 хв., потім перевірити серцевий ритм.

• При збереженні ФШ / ШТ негайно в / в ввести 300 мг аміодарону і зробити 4-й розряд, потім продовжувати СЛР. Наступну дозу аміодарону (150 мг) ввести при рефрактерної або знову виникла ЗТ / ФЖ. За наступні 24 год інфузія аміодарону може скласти 900-1200 мг. Як альтернатива аміодарону може бути застосований лідокаїн (1 мг / кг), однак вводити його після аміодарону не можна. Аміодарон краще лідокаїну і в рекомендаціях АНА.

• Незалежно від інших дій, адреналін вводять в дозі 1 мг кожні 3-5 хв..

• Реанімаційні заходи здійснюють у такому режимі до відновлення ефективного серцевого ритму або до переходу ФЖ / ШТ в шоконепереборний ритм.

• При підозрі на наявність гіпомагніємії слід ввести магнію сульфат (4 мл 50% розчину), при зниженні рН крові менше 7,1 або гіперкаліємії - натрію гідрокарбонат (50 мл 8,4% розчину). Критерії припинення СЛР:

• відновлення самостійного кровообігу і поява пульсу на великих артеріях і / або відновлення самостійного дихання;

• неефективність реанімаційних заходів протягом 30 хв.;

• смерть серця - розвиток стійкої (протягом не менше 30 хв.) електричної асистолії, незважаючи на оптимально проведену СЛР і медикаментозне супровід;

• ознаки біологічної смерті.

Стадія тривалого підтримки життя

Мета: відновлення функцій мозку, постреанімаційному інтенсивна терапія. У рекомендаціях АНА особливу увагу приділено підтримці функції серцевого м'яза, з огляду на ймовірність «оглушення» міокарда.

Основні заходи в Післяреанімаційний період спрямовані на підтримку:

• нормального артеріального тиску;

• парціального тиску кисню і вуглекислого газу;

• нормальної температури тіла. Пацієнтам без свідомості після успішної СЛР рекомендована гіпотермія тіла (32-34 ºС) протягом 12-24 год.

• нормоглікемії (4,4-6,1 ммоль/л). При рівні глюкози вище 9,1 ммоль/л слід призначити інсулін.